DRG 支付改革
改革背景與必要性
DRG支付模式運作機制
DRG支付改革帶來的影響
對DRG/DIP醫(yī)保支付改革的解讀
中國的醫(yī)保支付目前DRG和DIP模式并存，統(tǒng)稱為DRG/DIP模式。在2022年全國鋪開試點以后，192個地區(qū)采用了DRG支付，190個地區(qū)采用了DIP支付，天津和上海同時試點DRG/DIP。
Q: 中國在什么背景下開始試行DRG支付改革？
A: 醫(yī)?；鹪谠兄Ц赌Ｊ较虏豢沙掷m(xù)。原因有三點：
• 人口結(jié)構(gòu)變化：老齡化加劇，繳費人群減少，退休人員增多，靈活就業(yè)人員參保率低。
•支出端壓力增大：新技術(shù)新藥品涌現(xiàn)但價格高，大醫(yī)院虹吸患者但價格高，慢性病患者增加。
•監(jiān)管難度大：醫(yī)院存在過度醫(yī)療、欺詐騙保和資金使用效率低的問題。
Q: 什么是DRG？
A: 簡單來說就是包干制。醫(yī)保管理部門對診斷進行分組，同一組診斷，醫(yī)保支付的費用是固定的，不管實際花了多少，醫(yī)保就給這么多錢。DRG的目的是為了控制醫(yī)院過度治療，消耗醫(yī)保資金。住院的病人才適用DRG，門診依然是按項目收費。
DRG最初的設(shè)想是：在包干制下，醫(yī)院有賺有賠，結(jié)余自己留用、超支自己分擔，總體來說收支平衡，還能推動公立醫(yī)院主動推進結(jié)構(gòu)優(yōu)化，控制成本支出。
Q: 對醫(yī)院來說，DRG和過去的支付模式有什么不同？
A: 過去患者在就醫(yī)中產(chǎn)生的耗費都由患者主動承擔，發(fā)生了多少費用，醫(yī)保就按比例支付多少補償，風險由醫(yī)保部門承擔。 DRG模式下，風險由醫(yī)保部門轉(zhuǎn)移給醫(yī)院自身，醫(yī)院擔心治療成本無法得到全部補償。
Q: DRG試行后暴露出了哪些問題？
A: 暴露出以下幾個主要問題：
• 輕癥住院病人增多，因為輕癥治療成本低，收治住院后醫(yī)院能從DRG獲得利潤，這導(dǎo)致大醫(yī)院過度擴張，以增加床位收治輕癥住院創(chuàng)收，增加了醫(yī)?；鸬闹С?。
• 醫(yī)院讓患者分解住院，把一次住院改成多次住院來創(chuàng)收。
• 醫(yī)院讓患者提前出院，以節(jié)省成本。
•醫(yī)院擔心超過醫(yī)保分配額度從而降低績效收入，于是推諉無利可圖的重癥患者，或者以門診代替住院。
• 醫(yī)院故意抬高病組編碼。
• 許多大型設(shè)備和手術(shù)項目無法開展。“極端的情況是患者胃部的癌細胞轉(zhuǎn)移到了肝臟，需要兩個部位都做手術(shù)切除腫瘤，我們也不想讓患者做一次手術(shù)住一次院，但沒辦法，不然只能醫(yī)院賠錢。”
• 轉(zhuǎn)型的陣痛期比預(yù)期更長。在醫(yī)療服務(wù)價格補償機制未到位、薪酬體系未理順的前提下，單收緊醫(yī)?；鸬目谧樱瑐α酸t(yī)生的積極性（一些醫(yī)院的醫(yī)生收入降低）。
Q: 什么是DIP？與DRG相比有什么不同？
A: DIP由中國原創(chuàng)，利用大數(shù)據(jù)給"疾病診斷+治療方式"賦予一定的分值點數(shù)，結(jié)合醫(yī)保基金總額確定付費標準，分組更細化，數(shù)量也更多。
與DRG相比，最大的不同是增加了“分值點數(shù)”的概念，不按診斷支付，而是按病種分值支付。因為大醫(yī)院的運營成本（包括人力成本、設(shè)備成本等）比小醫(yī)院更高，點數(shù)和錢的兌換比例目前是浮動的，相同的點數(shù)，大醫(yī)院能兌換更多的錢。未來的目標是建成完善的分級診療制度，浮動點數(shù)也改為固定點數(shù)，讓小病和常見病患者都去基層醫(yī)院，疑難雜癥再來大醫(yī)院。
Q: DRG/DIP如何推動分級診療？
A: 醫(yī)保實行“同病同治同價”，通過以下機制推動分級診療：
• 相同的病種，基層醫(yī)院和高級醫(yī)院獲得的點數(shù)相同，大醫(yī)院收小病和常見病患者無利可圖，遏制大醫(yī)院過度擴張的趨勢。
• 基層醫(yī)院報銷比例更高，掛號費用更低，用這種方式引導(dǎo)小病和常見病患者去基層醫(yī)院治療。
• 基層醫(yī)院運營成本更低，所以收治常見病患者有利可圖 。
• 完善雙向轉(zhuǎn)診機制，小醫(yī)院沒有能力治就把患者轉(zhuǎn)移到大醫(yī)院治，小醫(yī)院能治的大醫(yī)院就送回去。
• 配套建設(shè)基層醫(yī)療機構(gòu)能力，包括更新設(shè)備、小醫(yī)生到大醫(yī)院進修和大醫(yī)院提供遠程診療。
Q: 針對DRG/DIP暴露出的問題，醫(yī)保部門打了哪些補?。?/span>
A: 醫(yī)保局采取了四項主要措施：
• 特例單議機制：特殊的病人，包干價格可以談判，解除醫(yī)療機構(gòu)收治復(fù)雜危重病人的后顧之憂。特例的比例原則上不能超過總數(shù)的千分之五。
• 預(yù)付金制度：醫(yī)?；鹣蜥t(yī)療定點機構(gòu)預(yù)付1個月左右的資
金，緩解壓力。
•改變薪酬分配方式：不再與項目直接掛鉤，而是與CMI值、
成本控制等關(guān)鍵指標掛鉤；優(yōu)化績效薪酬分配制度；分配方式向臨床一線及高風險、高難度科室傾斜。
• 維持合理支付標準：不隨治療成本降低而下調(diào)病種支付標準，讓醫(yī)療機構(gòu)能夠保留更多結(jié)余。
Q: DRG/DIP模式下，醫(yī)院能夠通過什么方式降低成本？
A: 除了通過降低醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和運營效率來減少患者診療成本這種不可取的方式外，醫(yī)保部門推薦以下方式：
•合理用藥管理。 如果低價藥能達到一樣的治療效果，則禁止開高價藥；如果國產(chǎn)藥能實現(xiàn)相同治療效果，醫(yī)院需盡可能開具國產(chǎn)藥，若患者明確提出選擇超過醫(yī)保支付范圍的高價藥，超出費用由患者主動承擔。
• 減少資源浪費。避免重復(fù)診斷和多次住院。
Q:醫(yī)保部門推行DRG/DIP支付改革的策略是持續(xù)壓低病種包干費用嗎？
A: 并非如此。醫(yī)保支付改革采用“費用額度管理”而非“持續(xù)壓價”的策略。醫(yī)保部門固定支付標準，對每種疾病設(shè)定固定的支付標準。醫(yī)院對新藥和新技術(shù)的使用需要在固定額度內(nèi)平衡——換言之，要使用新技術(shù)新藥品，就得通過以下方式在封頂額度內(nèi)創(chuàng)造空間：a、提高資金使用效率；b、采用更高效的治療路徑；c、等待設(shè)備和藥物成本自然降低。
Q: DRG/DIP改革的目標是什么？
A: 在系統(tǒng)層面，目標是確保醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)運行、維持公立醫(yī)院的公益性質(zhì)，以及為普通民眾提供基本醫(yī)療保障。在就醫(yī)選擇方面，讓普通民眾可在醫(yī)保范圍內(nèi)獲得基本醫(yī)療服務(wù)，經(jīng)濟條件較好的患者可以選擇自費就醫(yī)，不受醫(yī)保支付標準限制。
Q: DRG/DIP改革推進過程中，有哪些可以長期關(guān)注的地方？
A：以下四個維度的變化：
• 基本醫(yī)療保障水平的變化趨勢，包括患者實際醫(yī)療費用負擔情況和基本醫(yī)療服務(wù)的可及性
• 醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的維持情況，如：診療規(guī)范性和有效性、患者滿意度和治療效果、重點病種的治愈率和并發(fā)癥發(fā)生率
• 醫(yī)護人員的收入變化情況，如：醫(yī)護人員薪酬變化趨勢、不同科室收入差異、績效分配機制調(diào)整情況、一線醫(yī)護人員與醫(yī)院后勤人員的收入差異變化等
• 醫(yī)院運營效率的提升空間
DRG的具體操作模式
DRG（Diagnosis Related Groups）即疾病診斷相關(guān)分組，是一種醫(yī)保支付方式，其具體操作模式主要包括以下幾個關(guān)鍵步驟：
數(shù)據(jù)收集與整理
? 醫(yī)院需要收集患者的基本信息，如年齡、性別等，以及詳細的醫(yī)療信息，包括診斷信息、手術(shù)操作信息、住院天數(shù)、費用明細等。這些數(shù)據(jù)是 DRG 分組的基礎(chǔ)。
疾病診斷編碼與手術(shù)操作編碼
? 根據(jù)國際疾病分類標準（如 ICD - 10），對患者的疾病診斷進行編碼。例如，對于一位患有急性心肌梗死的患者，會賦予相應(yīng)的 ICD - 10 編碼。
? 同時，對患者住院期間進行的手術(shù)和操作也進行編碼，依據(jù)的是手術(shù)操作分類標準。如冠狀動脈搭橋手術(shù)會有特定的編碼。
DRG 分組
? 主要診斷選擇：從患者的多個診斷中確定主要診斷，它通常是導(dǎo)致患者本次住院的主要原因。例如，若患者因肺炎住院，同時伴有高血壓等其他疾病，肺炎就是主要診斷。
? 分組原則：根據(jù)疾病診斷、手術(shù)操作、年齡、性別等因素，將患者分入不同的 DRG 組。分組過程遵循一定的邏輯和規(guī)則，通常采用樹狀結(jié)構(gòu)進行分類。首先根據(jù)主要診斷確定大的疾病類別，然后再根據(jù)手術(shù)操作、合并癥與并發(fā)癥等因素進一步細分。例如，單純性闌尾炎患者會被分入一個 DRG 組，而伴有穿孔等并發(fā)癥的闌尾炎患者則會被分入另一個 DRG 組。
醫(yī)保支付標準制定
? 醫(yī)保部門會根據(jù)歷史數(shù)據(jù)和當?shù)貙嶋H情況，為每個 DRG 組制定相應(yīng)的醫(yī)保支付標準。這個標準通常是基于該組疾病的平均治療費用、資源消耗等因素來確定的。例如，某個地區(qū)的 “急性心肌梗死伴介入治療” DRG 組，經(jīng)過測算后確定的醫(yī)保支付標準為 5 萬元。
費用結(jié)算與監(jiān)管
? 費用結(jié)算：患者出院時，醫(yī)院按照相應(yīng) DRG 組的醫(yī)保支付標準與醫(yī)保部門進行結(jié)算。如果醫(yī)院實際發(fā)生的費用低于支付標準，醫(yī)院可能會有一定的結(jié)余；如果高于支付標準，超出部分可能需要醫(yī)院自行承擔，或者在一定范圍內(nèi)按照規(guī)定的比例由醫(yī)保和醫(yī)院共同分擔。
? 監(jiān)管：醫(yī)保部門會對醫(yī)院的診療行為和費用數(shù)據(jù)進行監(jiān)管，防止醫(yī)院出現(xiàn)分解住院、推諉重癥患者、過度醫(yī)療等行為。例如，通過監(jiān)測同一 DRG 組內(nèi)患者的平均住院天數(shù)、費用構(gòu)成等指標，來判斷醫(yī)院是否存在違規(guī)行為。如果發(fā)現(xiàn)某醫(yī)院在某個 DRG 組的患者平均住院天數(shù)明顯低于其他醫(yī)院，且醫(yī)療質(zhì)量指標也不達標，就可能對該醫(yī)院進行調(diào)查和處理。
附《通知》全文：
素材來源：國家醫(yī)保局，網(wǎng)上公開資料
